Пункция плевральной полости алгоритм

Пункция плевральной полости алгоритм

Медицинский портал о здоровье и красоте

В грудине между наружным и внутренним листками плевры, серозной оболочки, располагается щелевидная полость. В норме она содержит незначительный объем жидкости, смягчающей и облегчающей дыхательный процесс. Ряд заболеваний способен повлечь скопление в плевральной полости жидкости в уже большем количестве либо спровоцировать появление там воздуха. Излишняя жидкость, воздух, сдавливая легкие, вызывают патологию – дыхательную недостаточность.

Показания к плевральной пункции

При нарушении нормального содержания плевральной жидкости требуется внешнее вмешательство – проведение пункции, прокола полости. Такую манипуляцию проводят не только для терапевтических целей, но и с целью диагностики. Чаще процедура совмещает оба назначения: с ее помощью определяют причины патологических скоплений и проводят их эвакуацию. Пункция плевральной полости проводится при скапливании:

  • жидкости – отечной (транссудат), воспалительной (экссудат);
  • крови (гемоторакс);
  • хилуса, лимфы с повышенной концентрацией жира (хилоторакс);
  • гноя (эмпиема);
  • воздуха, газов (пневмоторакс).

Задача пункции – эвакуировать из плевральной полости патологическое содержимое, промыть полость антисептиками и ввести лекарственные препараты (антибиотики, антибактериальные, гормональные, противоопухолевые средства, протеолитические ферменты). Медицинская манипуляция облегчает состояние пациента и часто служит единственным путем спасения человека, так, плевральная пункция при пневмотораксе является жизненно необходимой процедурой. Пункция полости плевры незаменима в областях:

  • пульмонологии при плеврите, опухолевых процессах в легких, плевре;
  • ревматологии при красной волчанке и иных системных болезнях соединительной ткани;
  • кардиологии при сердечной недостаточности в хронической стадии;
  • травматологии при травмах грудной клетки;
  • онкологии при злокачественных новообразованиях с метастазами в плевру.

Подготовка пациента к плевральной пункции

Специальные подготовительные мероприятия к проведению пункции не требуются. Основная цель процедуры – уменьшение объема жидкости. Обследуемому сначала проводят рентгенографию грудной клетки либо УЗИ для:

  • определения границ патологического содержимого;
  • подтверждения отсутствия облитерации (склеивание листков плевральной полости);
  • обоснования необходимости проведения пункции.

Манипуляции безопасны при условии спокойного поведения и ровного дыхания больного. Если пациента мучает сильный кашель или боль, рекомендуется принять обезболивающие, противокашлевые препараты, что снижает вероятность риска осложнений. Если операция проводится в плановом порядке, пациенту необходимо воздержаться от еды за 6 – 8 часов до ее начала. При экстренном проведении и тяжелом состоянии человека, ему нельзя передвигаться и процедуру проводят в палате.

Техника плевральной пункции

Во время операции больной должен находиться в удобном положении. Как правило, пациент сидит, наклонившись вперед, опираясь на стол. При пневмотораксе допускается лежать на здоровом боку. Проведение плевральной пункции требует определения места прокола. Для этого врач, помимо анализа данных УЗИ и рентгенограммы, применяет метод простукивания. Область для операции часто выбирается на уровне 7-8-го (8-9-го) межреберья от лопаточной линии до задней подмышечной.

Здесь, как правило, толщина выпота наибольшая. При пневмотораксе местом прокола выбирается зона во втором межреберье по среднеключичной линии. Для проведения операции используют йод (3%) и этиловый спирт (70°) для обработки поверхности, новокаин (0,5% раствор) для обезболивания. При пневмотораксе анестезия не применяется. Область прокола обкладывается стерильными салфетками. После обрабатывания кожи два раза йодом, один раз спиртовым раствором, вводят новокаин, который блокирует боль.

Врач шприцом с трубкой из резины делает прокол у верхнего край ребра, медленно вводя иглу до момента достижения полости. В этот момент движение поршня становится свободным, и специалист чувствует провал, а пациент – сильную боль. Поршнем шприца врач извлекает жидкость и можно уже провести визуальную оценку ее состояния и сделать определенные выводы.

Когда шприц заполнен жидкостью, чтобы воздух не попал в полость, трубку пережимают, шприц отсоединяют и опустошают. Манипуляции повторяются до полного извлечения содержимого, которое отправляют на лабораторный анализ. Полость промывают антисептиком, обрабатывают антибактериальным средством. Иглу вынимают резким движением. На область пункции наносят йодсодержащее лекарство, поверх наклеивают пластырь. После чего пациент отправляется в палату полежать 2–3 часа.

Чтобы не повредить нервы, легкое, сосуды, врач ограничивает вхождение иглы накладыванием указательного пальца на нужную дистанцию от ее конца. Удалять за раз более одного литра нельзя (за исключением скопления крови в плевре), так как это может спровоцировать коллапс – сердечно-сосудистую недостаточность. Соблюдение методики проведения важно и во избежание послеоперационных осложнений.

Противопоказания

Для такой операции абсолютных противопоказаний нет, но специалист может отказаться в проведении в случае:

  • неконтролируемого кашля;
  • анатомических особенностей строения грудной клетки;
  • минимального объема обнаруженной жидкости;
  • геморрагического диатеза, коагулопатии;
  • заболеваний сердечно-сосудистой системы, нестабильности состояния (гипоксия, стенокардия, инфаркт миокарда);
  • эмфиземы легких;
  • сращения листков плевры с облитерацией плевральной полости;
  • нарушенной свертываемости крови;
  • тяжелой степени ожирения.

Осложнения

При несоблюдении правил, техники операции, неправильном поведении обследуемого вероятны осложнения:

  • пневмоторакс при травме ткани легкого или попадании воздуха через иглу;
  • гемоторакс при ранении сосудов;
  • повреждение диафрагмы и других органов брюшной полости;
  • падение артериального давления;
  • обморок, потеря больным сознания (реакция на анестезию или на прокол);
  • инфицирование;
  • воздушная эмболия.
Читайте также:  Миоидные клетки

Видео

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Что такое плевральная пункция?

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

Читайте также:  Почему после воды хочется есть

Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция проводится с целью диагностики или лечения.

Показания

Диагностический торакоцентез: применяется практически у всех пациентов с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам КТ, ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку ( Диагностика плеврального выпота.)

Терапевтический торакоцентез: применяется для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат.

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость). Плевродез обычно проводится для предотвращения повторного накопления жидкости, обусловленного злокачественными опухолями.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению плевральной пункции нет.

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

Нарушение гемостаза или угнетение свертываемости

Неопределенное расположение жидкости

минимальный объем жидкости;

анатомические особенности грудной стенки;

тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

Осложнения

К основным осложнениям относятся:

кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

Повторный отек легких и/или гипотензия (1)

гемоторакс при повреждении межреберных сосудов;

повреждение селезенки или печени;

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Оборудование

Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

Игла для торакоцентеза и пластиковый катетер

Шприц от 30 до 50 мл

Прикроватный стол для пациента

Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований

Читайте также:  Почему болит матка и яичники

Вакуумные контейнеры (вакуумный сосуд) или мешки для сбора для удаления больших объемов во время терапевтического торакоцентеза

Ультразвуковой аппарат (если процедура проводится под ультразвуковым контролем)

Дополнительные факторы

Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

Требуется массивное местное обезболивание, но у контактных пациентов процедурная седация не требуется.

Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, ЭКГ) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

Положение пациента при проведении процедуры

Оптимально проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, выпрямив спину, с небольшим наклоном вперед с опорой на руки.

При проведении пункции в положении лежа (например, при искусственной вентиляции легких) необходим ульразвуковой или КТ-контроль.

Сопутствующая анатомия

Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Печень и селезенка смещаются вверх во время выдоха и их верхние края могут доходить до 5-го межреберья справа (печень) и 9-го межреберья слева (селезенка).

Пошаговое описание процедуры и ключевые моменты обучения

Следует предоставить пациенту информацию о процедуре и методике её проведения и получить от него письменное информированное согласие.

Для определения уровня плеврального экссудата проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; при доступности полезным вспомогательным методом является прикроватное ультразвуковое исследование (2). Если выпот небольшой или локализованный, для определения местоположения жидкости следует использовать ультразвуковое исследование.

Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

Следует наметить место введения иглы, продезинфицировать кожу в области введения дезинфицирующим раствором, таким как хлоргексидин, использовать стерильные салфетки (простыни) в стерильных перчатках.

Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения.

Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат.

Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л в течение 24 ч, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости. Таким образом, для опытных оперирующих хирургов может быть целесообразным полностью удалить выпот у пациентов во время одной процедуры и под надлежащим контролем.

Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Ссылка на основную публикацию
Пульсирует чуть выше пупка что это может быть
Уже 2-й день в животе пульсирует (справа внизу). С чем это может быть связано? Пью ОК 4 месяца (врач назначил,...
Психологические причины обжорства
Ни одна из диет, и даже правильная система питания не решит проблему, из-за которой вы набрали вес. Вы будете есть...
Психологические синдромы список
Человеческая психология очень тонки и сложный механизм, стоит только чему-то пойти не так и человеческий мозг способен внушить такие параноидальные...
Пульсирующая боль в веске
Мало кто при первых сжимающих, давящих, сверлящих болях в висках обращается к медикам. Многие списывают цефалгию (головную боль) на переутомление,...
Adblock detector